杨 娅 罗向红
首都医科大学附属北京安贞医院超声心动图一部
临床实践中,适当运用指南,并与临床证据结合,对于界定患者疾病,规范诊疗程序,评估利益和风险,合理利用医疗、保健资源,优化医疗服务具有重要意义。2011超声心动图合理应用标准(appropriate use criteria,AUC)是美国大学心脏病学基金会(American College of Cardiology Foundation,ACCF)联合美国超声心动图学会(American Society of Echocardiography,ASE)和其他相关专业制定。该指南根据临床实践和研究结果,对2007年版的经胸(TTE)和经食管超声心动图(TEE)及2008年版负荷超声心动图指南加以修订,说明原指南中的遗漏和不足,增加了最新的临床资料。2011的AUC将对临床诊治决策、医疗保健和医疗保险,以及确定新的研究方向具有深远的影响。
AUC 中202条超声心动图的适应证,包括了广泛地与心血管事件相关的症状、体征以及临床鉴别等;涉及临床初步诊断、指导治疗、临床状况评估、早期和后期随访5个层次和方面。采用评分的方法,在1~9分的范围对超声心动图的应用价值评分。分为适当使用、不确定和不恰当使用3个等级,以确定其在实践中的应用价值。患者诊治过程中,通常可接受超声心动图检查,而且是一种合理的方法,为 “适当使用”(中位数为7~9,A),见表1;该检查方法可能被接受,可能是合理的方法,为“不确定”(中位数4~6,U);该检查方法通常不被接受,不是合理的方法,为“不恰当的使用”(平均1~3,I)。指南中包括:“适当使用”97项,“不确定”34项,“不恰当的使用”71项。AUC将最终分级结果列为21个子表,其中子表1~18为超声适用范围表,子表19~21为适用类别列表。
一、TTE、TEE和负荷超声心动图的适用范围
子表1~7为TTE的适应范围,分别包括评价:心脏结构和功能,急性心血管事件,瓣膜功能,心内和心外的结构及心腔,主动脉疾病,高血压、心衰、心肌病,成人先天性心脏病。多个医疗中心对2007AUC进行临床评估,结果提示:①大多数TTE适应证已包括入2007AUC,仅11%~16%未被纳入;AUC的TTE适应证中,合理的达87%~91%,不合理的为9%~13%。②在实践中,合理与不合理使用TTE的比例相近。对TTE主要适应证界定,2011AUC沿用了2007AUC的包括:①初步评价胸痛、气短、心悸、短暂性脑缺血、卒中、外周血管栓塞等,疑似有心脏疾患的病因;②评价胸部X线片、心电图、心脏生物标记物等异常的心脏疾病及心脏结构;③评价心脏瓣膜病;④评价心功能。2011AUC将适应证范围加以扩展,增加了:⑤常规围术期患者心功能及结构评价(第13、14条);⑥随访瓣膜性心脏病(第38、41、43~49条);⑦评估药物、血管重建、起搏器、ICD和CRT的疗效(第76~83条);⑧器官移植受体与供体的心脏结构和功能评价(第14、84、85条)。
子表8为TEE的适应证。研究表明:①ACU包括94%~97%TEE适应证,仅6%~9%未被纳入。②在实践中,操作者较TTE更倾向使用TEE。2011AUC推荐TEE不但指导心房颤动或扑动抗凝治疗和射频治疗(第112和113条),而且重点要明确评价心血管栓子来源(第109~111条)。
子表9~17为负荷超声心动图的适应证范围:CAD及其风险评估,负荷超声心动图随访,非心脏手术的围术期风险评估,ACS的3个月内评估,PCI或CABG效果的评估,评估心肌活力或缺血,负荷超声的血流动力学评估。子表18涵盖了TTE、TEE和负荷3中超声心动图的造影检查。虽然负荷超声可提供有用的诊疗信息,且无电离辐射,但较少有针对负荷超声临床应用的研究,其缺乏量化的指标。负荷超声尚未涉及的范围主要包括:围术期风险评估,风险评估以往的测试结果。
二、其他修改
1.2011AUC将TEE、TTE和负荷超声融入一个指南中阐述,子表18(201和201条)在一个表中涵盖了TTE、TEE和负荷超声心动图超声造影指南。
2.成人先天性心脏病在心脏疾病中占相当的比例,即使无症状、稳定的,大多数患者存在解剖或生理学的异常,超声心动图不仅是监测病情的方法,而且对临床决策和治疗具有指导作用。2011AUC中增加子表7(第92~98条)成人先天性心脏病部分。
3.2007AUC列表中的适应范围,在2011AUC中得以扩展,使其可以更加综合涵盖各种临床情况。例如ACU中增加了心动过缓(第6条),晕厥的分类(第7~9条)等。
4.2011AUC更加符合临床需要,解决临床问题,对心脏瓣膜疾病,围术期评估,胸主动脉疾病评估进行了修改和增加。
5.2011AUC增加了对临床治疗疗效的评估及随访。例如76~78条对CRT疗效的评估。第15~18条对于肺动脉高压的治疗和随访,不仅限于右心室功能及肺动脉压估计,而且还包括观测和评估<1年、>1年无症状的肺动脉高压,对有症状的肺动脉高压再评估。
三、局限性
2011AUC列出202条超声心动图检查的适应证,提供了临床是否合理使用超声心动图的评估指导。尽管指南试图对诊疗提供全面指导,但不能涵盖全部的临床实践中遇到的情况,该指南中未对TEE在心脏手术中应用,三维超声等加以规范;另外本AUC是针对成人的超声心动图检查制定的,未涉及小儿超声心动图检查。AUC制定是在临床实践的基础上制定的,被分别归入“适当使用”、“不确定”和“不恰当使用”3个等级的检查条目并不是一成不变的,随着科学技术的发展,在实践中不断锤炼,其可以发生变动,将在今后的AUC修改中不断加以完善和丰富。
AUC不仅对于临床诊治决策具有重要意义,而且对超声科和其他科室医师也是一个规范守则。AUC合理使用有助于提高诊疗质量,减少社会资源浪费。
表1 2011年ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR合理应用超声心动图检查的标准--适当使用(A)部分
适应证 | 评分 | |
TEE评价心脏结构和功能 疑似心脏病 | ||
1 | 症状/体征疑似心脏病,包括胸痛、气短、心悸、TIA、休克、外周血管栓塞等 | A9 |
2 | 心脏疾病或结构异常检查,包括胸部X线片、超声心动图、心电图、心脏生物标志物等 | A9 |
TEE评价心脏结构和功能 心律失常 | ||
4 | 频发的VPC/运动诱发的VPC | A8 |
5 | 持续性/阵发性AF、SVT、VT | A9 |
TEE评价心脏结构和功能 头晕/晕厥前(期)/晕厥 | ||
7 | 头昏/ 晕厥前(期)/晕厥(包括主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病或HF)临床症状或体征与心脏诊断一致朗读 显示对应的拉丁字符的拼音
| A9 |
9 | 无心脏病相关症状和体征的晕厥 | A9 |
TEE评价心脏结构和功能 肺动脉高压 | ||
15 | 对疑似肺动脉高压评估,包括右心室功能、肺动脉压 | A9 |
17 | 常规监测(1年)临床状况无改变的肺动脉高压 | A7 |
18 | 临床状况改变的肺动脉高压的重新评估并指导治疗 | A9 |
TTE紧急事件的心血管评价 低血压/血流动力学不稳定 | ||
19 | 疑似与心脏病有关的低血压/血流动力学不稳定 | A9 |
TTE紧急事件的心血管评价 心肌缺血/梗死 | ||
21 | 疑似MI的急性胸痛和ECG未诊断的胸痛 | A9 |
22 | 评价无胸痛但患者有其他症状、实验室检查提示为MI的患者 | A8 |
23 | 疑似心肌缺血和梗死并发症,包括二尖瓣反流、室间隔缺损、游离壁破裂/心包压塞、休克,累及右心室、HF | A9 |
TTE紧急事件的心血管评价 ACS后心室功能评价 | ||
24 | ACS后心室功能的初步评价 | A9 |
25 | ACS恢复期心室功能的重新评价,并指导治疗 | A9 |
| TTE紧急事件的心血管评价 呼吸衰竭 |
|
26 | 原因不明的呼吸衰竭和低血氧 | A8 |
TTE紧急事件的心血管评价 肺栓塞 | ||
29 | 指导急性肺栓塞的治疗 | A8 |
31 | 评估肺栓塞溶栓/血栓切除术后右室/肺动脉压 | A7 |
TTE紧急事件的心血管评价 心脏外伤 | ||
32 | 严重的减速性损伤/胸部损伤疑似有瓣叶损伤、心包积液等 | A9 |
TTE评价瓣叶功能 心脏杂音 | ||
34 | 初步评价疑似瓣叶病变 | A9 |
37 | 随诊心脏瓣膜病/指导治疗 | A9 |
TTE评价瓣叶功能 自身瓣叶狭窄 | ||
39 | 常规监测(≥3年)临床症状无改变的轻度狭窄 | A7 |
41 | 常规监测(≥1年)临床症状无改变的中度狭窄 | A8 |
46 | 常规监测(≥1年)临床症状无改变的中度/重度瓣膜反流 | A8 |
TTE评价瓣叶功能 植入瓣 | ||
47 | 瓣叶修复术后评价 | A9 |
49 | 常规监测(术后≥3年)植入瓣叶 | A7 |
50 | 评价植入瓣叶功能/临床症状改变 | A9 |
51 | 评价植入瓣叶功能,指导治疗 | A9 |
TTE评价瓣叶功能 感染性心内膜炎 | ||
52 | 初步评价血液培养阳性/新杂音疑似感染性心内膜炎 | A9 |
55 | 评价感染性心内膜炎的风险及并发症 | A9 |
TTE评价心内、外结构和心腔 | ||
57 | 疑似心脏肿物 | A9 |
58 | 疑似心源性血栓 | A9 |
59 | 疑似心包病变 | A9 |
61 | 引导心包积液治疗 | A8 |
62 | 引导经皮非冠状动脉心脏手术,包括心包穿刺、室间隔消融术、右心室活检等。 | A9 |
TTE评价主动脉病变 | ||
63 | 评价升主动脉已知或疑似结缔组织病或遗传导致易患主动脉瘤或夹层 | A9 |
64 | 再评价升主动脉扩张速度或主动脉夹层演变 | A9 |
65 | 随临床症状改变,再评价升主动脉扩张速度或主动脉夹层演变,指导治疗 | A9 |
TTE评价高血压、心衰、心肌病 高血压 | ||
67 | 初步评价疑似高血压性心脏病 | A8 |
TTE评价高血压、心衰、心肌病 心衰 | ||
70 | 根据症状、体征和异常检查结果初步评价已知或疑似心衰(收缩和舒张) | A9 |
71 | 再评价已知心衰(收缩和舒张)与临床症状没有明确药物或饮食诱因而出现的变化 | A8 |
73 | 指导和评价已知心衰的治疗 | A9 |
TTE评价高血压、心衰、心肌病 起搏器、ICD、CRT疗效 | ||
76 | 初步或再评估血运重建后和(或)最佳药物治疗,以确定起搏器、ICD、CRT治疗的病例和最佳治疗方式 | A9 |
78 | 起搏器植入后的并发症 | A8 |
TTE评价高血压、心衰、心肌病 心室辅助设备和心脏移植 | ||
81 | 确定心室辅助设备安装的适应者 | A9 |
82 | 优选心室辅助设备 | A7 |
83 | 评价心室辅助设备的并发症 | A9 |
84 | 监测心脏移植者的排异 | A7 |
85 | 评价心脏捐献者的心脏结构和功能 | A9 |
TTE评价高血压、心衰、心肌病 心肌病 | ||
86 | 初步评价已知或疑似心肌病 | A9 |
87 | 随临床症状改变再评价心肌病并指导治疗 | A9 |
90 | 筛选评价患遗传性心肌病患者的一级亲属结构和功能
| A9 |
91 | 心脏毒性药物治疗患者的评估 | A9 |
TTE评价成人先天性心脏病 | ||
92 | 初步评价已知或疑似成人先天性心脏病 | A9 |
93 | 已知成人先天性心脏病患者随访 | A9 |
94 | 指导成人先天性心脏治疗 | A9 |
98 | 随访(≥1年)姑息治疗后的成人先天性心脏 存在残存结构或血流动力学异常 无临床症状改观 | A8 |
TEE作为初步或补充检查——一般用途 | ||
99 | 因患者特征或显示不充分TTE未能观察的相关结构 | A8 |
101 | 治疗后的再评价(血栓抗凝治疗,赘生物抗生素治疗) | A8 |
103 | 引导经皮非冠状动脉心脏手术,包括:封堵器放置、射频消融术、经皮瓣膜治疗等 | A9 |
104 | 疑似急性主动脉病变 | A9 |
TEE作为初步或补充检查——瓣膜病变 | ||
106 | 评价瓣膜结构和功能,协助规划干预 | A9 |
108 | 诊断具有中度或高度可能性的感染性心内膜炎(如金黄色葡萄球菌菌血症,真菌血症,人工心脏瓣膜,心腔内或设备) | A9 |
TEE作为初步或补充检查——栓子 | ||
109 | 评价心血管源性栓子 | A7 |
TEE作为初步或补充检查——房颤/房扑 | ||
112 | 评价临床抗凝、复律、射频消融决策 | A9 |
负荷超声心动图评价CAD及其风险:症状或缺血 缺血 | ||
115 | 低概率CAD 心电图难以解释或无可运动 | A7 |
116 | 中等概率CAD 心电图可解释或可运动 | A7 |
117 | 中等概率CAD 心电图难以解释或不可运动
| A9 |
118 | 高概率CAD 心电图可解释或可运动 | A7 |
负荷超声心动图评价CAD及其风险:症状或缺血 急性胸痛 | ||
119 | 可能为ACS ECG:无缺血改变/LBBB/室性节律 低风险TIMI 负肌钙蛋白水平 | A7 |
120 | 可能为ACS ECG:无缺血改变/LBBB/室性节律 低风险TIMI 肌钙蛋白峰值:临界、可疑、微量 | A7 |
121 | 可能为ACS ECG:无缺血改变/LBBB/室性节律 高风险TIMI 负肌钙蛋白水平 | A7 |
122 | 可能为ACS ECG:无缺血改变/LBBB/室性节律 高风险TIMI 肌钙蛋白峰值:临界、可疑、微量 | A7 |
负荷超声心动图评价CAD及其风险:无症状(无缺血征象)合并或新发的HF或左心室收缩功能不全 | ||
128 | 无CAD评价并不计划冠脉造影 | A7 |
负荷超声心动图评价CAD及其风险:无症状(无缺血征象)合并心律失常 | ||
129 | 持续性VT | A7 |
130 | 频发PVCs、运动诱发VT、阵发性VT | A7 |
负荷超声心动图评价CAD及其风险:无症状(无缺血征象)合并晕厥 | ||
134 | 中等/高CAD风险 | A7 |
负荷超声心动图评价CAD及其风险:无症状(无缺血性等价)肌钙蛋白升高 | ||
135 | 无症状/无ACS其他证据的肌钙蛋白升高 | A7 |
负荷超声心动图随访亚临床病变 | ||
139 | 冠状动脉钙化Agatton评分>400 | A7 |
负荷超声心动图随访冠脉造影 | ||
141 | 冠状动脉狭窄无明确意义 | A8 |
负荷超声心动图随访ECG平板试验 | ||
149 | 平板试验评分中度危险 | A7 |
150 | 平板试验评分高度危险 | A7 |
负荷超声心动图随访新/恶化的症状 | ||
151 | 冠脉造影或负荷超声心动图异常 | A7 |
负荷超声心动图无创性随访 | ||
153 | 负荷试验临界、可疑的CAD | A8 |
负荷超声心动图风险评价:围术期评估非心脏手术 | ||
161 | ≥1临床危险因素 功能性容量<4 METs | A7 |
负荷超声心动图风险评价:3个月ACS STEMI | ||
164 | 血流动力学稳定、无重复出现的胸痛、无HF症状 评价可诱发的缺血 无冠脉造影 | A7 |
负荷超声心动图风险评价:3个月ACS UA/NSTEMI | ||
166 | 血流动力学稳定、无重复出现的胸痛、无HF症状 评价可诱发的缺血 无冠脉造影 | A8 |
负荷超声心动图风险评价:PCI/CABG后血运重建术后有 症状的患者 | ||
169 | 缺血 | A8 |
负荷超声心动图风险评价:PCI/CABG后血运重建术后 无症状的患者 | ||
170 | 不完全血运重建 其他可行的血运重建 | A7 |
负荷超声心动图评估缺血性心肌病 | ||
176 | 已知中度/严重的左心衰 患者适宜血运重建 仅采用多巴酚丁胺 | A8 |
负荷超声心动图评估血流动力学 慢性瓣膜病——无症状 | ||
179 | 严重的二尖瓣狭窄 | A7 |
185 | 严重的二尖瓣反流 左心室大小和功能不适于手术标准 | A7 |
188 | 严重的主动脉瓣反流 左心室大小和功能不适于手术标准 | A7 |
负荷超声心动图评估血流动力学 慢性瓣膜病——有症状 | ||
190 | 中度二尖瓣狭窄 | A7 |
193 | 评价不明确的主动脉瓣狭窄 评价左心室收缩功能障碍 | A8 |
195 | 中度二尖瓣反流 | A7 |
超声造影在TTE/TEE/负荷超声心动图中的应用 | ||
202 | 选择性应用超声造影 常规超声心动图≥2个相邻节段不能显示时 | A (8) |
表2 缩写一览表
英文缩写 | 英文全称 | 中 文 |
AUC | appropriate use criteria | 合理应用标准 |
TTE | transthoracic echocardiography | 经胸超声心动图 |
TEE | transesophageal echocardiography | 经食管超声心动图 |
A | appropriate | 适合的 |
U | uncertain | 不确定的 |
I | incapacitate | 不适合的 |
ICD | implantable cardioverter defibrillator | 除颤器植入 |
CRT | cardiac resynchronization therapy | 心脏同步化治疗 |
CAD | coronary artery disease | 冠心病 |
ACS | acute coronary syndrome | 急性冠脉综合征 |
PCI | percutaneous coronary intervention | 经皮冠状动脉介入治疗 |
CABG | coronary artery bypass grafting | 冠状动脉旁路移植术 |
TIA | transient ischemic attack | 短暂性脑缺血 |
VPC | 室性期前收缩 | |
AF | atrial fibrillation | 房颤 |
SVT | supraventricular tachycardia | 室上性心动过速 |
VT | ventricular tachycardia | 室性心动过速 |
HF | heart failure | 心力衰竭 |
MI | myocardial infarction | 心肌梗死 |
LBBB | left bundle branch block | 左束支传导阻滞 |
TIMI | thrombolysis in myocardial infarction | 心肌梗死溶栓 |
STEMI | ST-segment elevation myocardial infarction | ST段抬高心肌梗死 |
UA | unstable angina | 不稳定性心绞痛 |
NSTEMI | non-ST-segment elevation acute myocardial infarction | 非ST段抬高心肌梗死 |